全县医保定点医药机构，广大医保参保人员：
为确保医保门诊统筹基金的合理、合规使用，维护广大参保人员的合法权益，防止曲解医保门诊统筹政策，发生年底突击冲顶消费的违规行为，根据国家相关法律法规和政策规定，洛川县医保经办中心就违规突击使用医保门诊统筹基金的有关事项公告如下：
一、提高法律意识，共同维护基金安全
医保门诊统筹年度报销限额，是参保人在一个自然年度内，门诊就医按规定由医保统筹基金报销的最高支付限额，而不是每个人必须要达到的报销标准。医保基金的使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展，各定点医药机构和参保人员要切实提高法律意识，自觉遵守关于医保基金使用的各项规定，共同维护医保基金安全。
二、确保合规使用，严禁突击使用基金
（一）定点医疗机构、定点零售药店应严格遵守以下规定：
1. 不得以冲顶门诊统筹年度限额为目的违规集中刷卡（包括各类医疗保障凭证）；
2. 不得以任何形式突击开药、超量开药，不得诱导参保人购买不必要的药品；
3. 不得收集、滞留参保人员的医疗保障凭证；
4. 不得将医保目录外的药品或其他商品串换成医保目录内药品报销；
5. 不得传输虚假数据进行医保报销；
6. 不得为参保人利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；
7. 不得将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；
8. 不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；
9. 不得伪造、变造、隐匿、涂改、销毁处方等有关资料；
10. 不得虚构、虚开医疗服务项目；
11. 不得采用有奖销售、办理会员卡、附赠药品、礼品或医疗服务、减免费用等方式，诱导参保人使用门诊统筹基金；
12. 不得违反《医疗保障基金使用监督管理条例》以及定点医药机构服务协议约定的条款；
13. 造成医疗保障基金损失的其他违法违规行为。
（二）请参保人员注意下列违法违规行为：
1. 将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；
2. 使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；
3. 重复享受医疗保障待遇；
4. 通过虚构病情等方式，使用门诊统筹基金为他人购药或购买非病情需要的药品；
5. 将医疗保障凭证滞留或提供给定点医药机构，以“空刷”“套刷”等方式套取医保基金；
6. 要求或配合定点医药机构以串换等形式，将非医保目录内药品、保健品、甚至生活类物品等上传医保结算享受门诊统筹待遇；
7. 利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；
8. 造成医疗保障基金损失的其他违法违规行为。
三、加强监督检查，严肃查处违法行为
通过大数据分析，发现门诊统筹基金发生金额增量较大，疑似存在违规集中刷卡的定点医药机构，我中心将开展重点检查，违法违规违约行为一经查实，将依法依规严肃处理。对涉嫌欺诈骗保的移交医保行政部门或司法机关处理。
按照最高人民法院、最高人民检察院、公安部《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》要求，定点医药机构以非法占有为目的，骗取医保基金支出的，对组织、策划、实施人员以诈骗罪定罪处罚；行为人以非法占有为目的，骗取医保基金支出的，以诈骗罪定罪处罚。
四、违规处理措施
对查实的违法违规行为，将依法依规从严处理：
定点医药机构：追回违规基金，处以违约金或罚款，中止或解除医保服务协议，情节严重的向社会公开曝光；涉嫌犯罪的，移送公安机关追究刑事责任。
参保人员：追回骗取的基金，暂停医保待遇3-12个月，情节严重的取消待遇资格；涉嫌犯罪的，依法移送公安机关追究刑事责任。
五、监督举报渠道
欢迎社会各界参与监督，如发现违规使用职工门诊统筹基金的行为，可通过以下方式举报：
举报电话：0911-8388098、0911-8388081
请各定点医药机构严格自律，规范服务行为；全体参保人员理性就医购药，不信谣不传谣，共同遵守法律法规，合理使用职工门诊统筹基金，为构建和谐、安全的基金使用环境贡献力量。
特此公告！
洛川县城乡居民医疗保险经办中心
2025年11月25日
